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我们把她从死神手中抢回患者
    内容摘要:
    【 薄世宁很多医生在救治患者的过程中都会遇到突发的意外情况,越是危急时刻,医生越要沉着、冷静,运用自己的所学、所能、所思、所感,迅速地做出一个最有利于患者的方案。陈 革摄 北京大学第三医院产科和危重医学科联手抢救发生羊水栓塞产妇的经历,可谓惊心动魄。好在经过25天一波三折的奋战,患者被抢救过来了。其实,医生在抢救患者的过程中,难免会有突发情况。尤其是外科医生,在手术过程中意外的情况时有发生。那么,】
    正文:
 薄世宁   很多医生在救治患者的过程中都会遇到突发的意外情况,越是危急时刻,医生越要沉着、冷静,运用自己的所学、所能、所思、所感,迅速地做出一个最有利于患者的方案。陈 革摄

  北京大学第三医院产科和危重医学科联手抢救发生羊水栓塞产妇的经历,可谓惊心动魄。好在经过25天一波三折的奋战,患者被抢救过来了。其实,医生在抢救患者的过程中,难免会有突发情况。尤其是外科医生,在手术过程中意外的情况时有发生。那么,如何才能练就处变不惊、沉着应对的本领和能力?北京安贞医院心外科专家顾承雄结合自身经历的一席经验之谈,或许能对医生朋友有所启发。——编 者

 

  转入ICU的患者

  这是我遇到的少有的凶险病例。

  从外地来的病情危重的产妇在手术台上发生了羊水栓塞。对于羊水栓塞,所有医生都会闻之色变。我也是在参加其他医院死亡病例讨论的时候,才对这个凶险的病有了直观的了解。没想到,产妇羊水栓塞事件就在我们医院发生了。产科赵扬玉主任回忆道:产妇不停地出血,心外按压了20多分钟,除颤了5次,全医院几乎所有的相关科室都派出了精兵强将参与抢救,输了上万毫升的血和血液制品……在经过手术、抢救、心跳复苏后,3月19日晚上10点多,产妇被转运到ICU。

  但是,所有的检查结果提示,患者的病情如即将倒塌的城墙一样,可能瞬间就会崩塌。在经历了大出血、休克及器官缺血的重大创伤后,患者的病情进一步恶化,在短短几个小时内出现了脑功能、心脏、肾脏、呼吸、消化系统、循环系统等多器官衰竭。

  更为可怕的是,患者的凝血系统也崩溃了。我从来没有见过如此严重的弥漫性血管内凝血(DIC)——血液不凝固,整个手术创面都在渗血,鲜红的血一直不停地从引流管流出。几十瓶纤维蛋白原输进去,在不到一小时内就被消耗殆尽,我们只能不停地输入血、血浆、凝血物质,不断加大升压药物剂量……

  那天晚上,除了我们当班的大夫、护士,副主任伊敏也没有回家,主任么改琦也一直在现场协调、组织力量抢救。她说:这么严重的产妇,ICU必须做到万无一失!

  艰难的止血

  产妇的腹部越来越鼓膨,一切证据显示,腹腔内部的手术创面还在不停渗血,产科赵扬玉主任亲自给患者做床旁超声,得出的判断是:患者右肾体积非常小,这可能是机体对于大出血的生理反射,而患者腹部越来越隆起,还是因为凝血紊乱创面在不停渗血。

  我曾经跟随赵扬玉主任参加过很多危重产妇的抢救和会诊,她是我见过最为淡定、果敢、知识渊博又对患者最有爱心的产科医生。她说,如果患者腹腔游离液体再增多,必须立刻手术,用纱布填塞止血。

  3月20日晚上7点,患者再次被推上手术台,进行开腹手术,以清除积血,填塞纱布止血。23:46分,止血手术完成,患者再次返回ICU。我和赵志伶医生搬椅子坐在患者床边,整夜没闭眼。值班护士王芳一刻不闲地执行着各种抢救医嘱。

  凌晨零点,监护仪发出刺耳的尖叫,心电波形显示室颤波形:患者再次心跳骤停。我快速冲过去进行心脏按压。经过短暂按压,患者心跳恢复了,但是没过多久又出现室颤。在短短15分钟内,患者发生了4次室颤。更糟糕的是,患者还出现脑水肿,颅内压升高,如果进一步发展,可能突然脑疝,引起脑死亡,患者的生命危在旦夕!

  我们赶紧请示么改琦主任和赵杨玉主任,两位主任指示立刻上血液滤过(CRRT)。而此时,血液滤过导管放置成了问题。患者凝血系统崩溃,穿刺的每一个针眼都在渗血。与此同时,患者频繁发生心跳停止,循环极不稳定。赵志伶在超声引导下,一针顺利穿入股静脉,顺利完成股静脉置管。我马上启动CRRT。随着血滤机旋转发出轻微的声响,血液从动脉端缓缓流出,我仿佛看到一丝生的希望注入患者垂危的生命……

  第二天早起,病房门口,我遇到患者的丈夫。这个憨厚的西北汉子,已经等了一晚上,每次医生和他交代病危情况,他都双手抱着头,就一句话,“我相信三院,相信你们!”我告诉他,经过一晚上的抢救,患者病情稳定了一些,但是死亡的风险依旧很高。看到我熬红的双眼,他说:“大夫,你还没吃早饭吧,我下去给你买点吃的。”我说,“不用不用,省下钱救命吧!”

  在与病魔作斗争时,我们和患者、患者家属就是共同奋斗的战友。其实,很多时候,医护的每一份付出,懂得感恩的患者及其家属都看在眼里、记在心上。

  血液滤过(CRRT)的决定是非常正确的,它在排出患者体内多余水分的同时,也把血液内的羊水物质过滤了出去,把引起感染的物质过滤了出去,把毒素排了出去,患者的病情开始逐步平稳……

  3月24日,产科患者腹腔内的纱布被取出,出血量不大,这表明凝血系统正在逐步恢复。

  一波三折的抢救

  3月29日,患者自己排出300毫升尿,我们知道,尽管这离正常尿量还很远,但是患者的肾脏开始恢复,离彻底恢复的日子不会太远了!

  3月31日,患者呼吸衰竭逐步纠正,被顺利拔除气管插管,并停止CRRT。

  一切都在朝预计的方向发展,患者不断好转,开始进食。4月5日,她还让自己的妈妈给她做了鸡蛋汤。

  正当所有人都在为她的顺利康复欢欣鼓舞的时候,患者病情再次出现变化——4月6日凌晨3∶47,患者突然癫痫大发作。

  得到值班医生奚晶晶、林英的报告后,么改琦主任立即赶到了医院,产科王薇医生、神经内科张燕医生、肾内科庄震也都来了,我也放弃休息赶了过来。大家对病情做了快速全面的会诊:癫痫反复发作,可能是因为患者肾脏没有完全恢复,体内毒素物质、药物蓄积刺激脑细胞引起的。必须再次气管插管,再次CRRT!

  经过积极治疗,4月10日,患者病情再次好转,癫痫治愈,顺利拔除气管插管。

  4月13日,患者顺利转出ICU,进入产科普通病房。

  产妇先后闯过了猝死、艰难的心肺复苏、不可控制的大出血、几乎全部脏器衰竭、感染、癫痫大发作等一个个险关,在ICU经过25天的抢救,终于化险为夷。在这些日子里,我们ICU人应用精湛的专业知识,精诚协作,与兄弟科室一起,共同创造了医学救治的奇迹。(作者单位:北京大学第三医院危重医学科)



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